Aanvraagformulier

"Solisaccount voor onderwijsgevenden"

voor niet-UMCU-medewerkers

0. Informatie

U heeft recht op een solisaccount voor niet-UMCU-medewerkers indien u valt onder de onder punt 3 genoemde functies.

Bij niet volledig en/of niet correct invullen van het formulier, wordt het als niet verstuurd beschouwd. Indien u de gegevens van uw eigen instelling niet (precies) weet, kunt u bijvoorbeeld terecht op de pagina van uw eigen instelling of een site als www.ziekenhuis.nl.

1. Personalia
Achternaam (meisjesnaam!)*	Tussenvoegsel
Initialen (alle)*	Roepnaam*
Titel (drs. / dr. / etc.)*	Geslacht* Man / Vrouw
Telefoon (werk)*	E-mail (werk)*
Geboortedatum*	E-mail (alternatief e-mail-adres)*

2. Ziekenhuis
Naam ziekenhuis*	Specialisme*
Adres ziekenhuis*	Postbus ziekenhuis *
Postcode ziekenhuis*	Postbus-postcode ziekenhuis *
Plaats ziekenhuis*	Postbus-plaats ziekenhuis *

3. Functie

Geef uw functie aan*
AIOS (binnen en buiten UMC Utrecht) voor de duur dat ik in opleiding ben tot specialist.
MSRC-erkende opleider van AIOS (buiten UMC Utrecht) met een samenwerkings/detacheringsovereenkomst met het UMC Utrecht.
MSRC-erkende plaatsvervangend opleider van AIOS (buiten UMC Utrecht) met een samenwerkings/detacheringsovereenkomst met het UMC Utrecht.
Hoofdbegeleider van co-assistenten (buiten UMC Utrecht) met een affiliatiecontract met het UMC Utrecht.
Docent fysiotherapie- en/of verplegingswetenschappen (buiten het UMC Utrecht).
Onderzoeker Hubrechtlab (zonder dienstverband UMC Utrecht).

7. Formulier versturen
Controleer of u alles goed hebt ingevuld. Velden met een * zijn verplichte velden.